Karta zgłoszeniowa do domu opieki

Cena w prywatnym domu opieki

od 5900 pln/msc

Wyceń pobyt

Dane identyfikacyjne Pensjonariusza

Imię/Imiona

Nazwisko

Wiek (lat)

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Dane identyfikacyjne Opiekuna

Imię

Nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Informacja o stanie zdrowia fizycznego (wg Skala Barthel)

Spożywanie posiłków:

Nie jest w stanie samodzielnie jeść

Potrzebuje pomocy (krojenie, smarowanie) lub zmodyfikowanej diety (miks, rozdrabnianie)

Samodzielnie, osoba niezależna

Poruszanie się po powierzchniach płaskich:

Nie porusza się lub pokonuje mniej niż 50 metrów, zależny na wózku

Niezależny na wózku

Spacer z pomocą jednej osoby więcej niż 50 metrów

Niezależna, może używać laski/kuli

Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem:

Nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu

Większa pomoc (pomoc fizyczna, 1 lub 2 osoby)

Mniejsza pomoc (pomoc słowna lub fizyczna)

Samodzielnie

Schody:

Nie jest w stanie chodzić po schodach

Potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)

Osoba samodzielna

Ubieranie się i rozbieranie:

Zależny od innych osób

Potrzebuje pomocy, ale część rzeczy wykonuje samodzielnie

Niezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)

Utrzymanie higieny osobistej:

Potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych mycie zębów, twarzy, czesanie, golenie

Niezależny przy myciu twarzy, zębów, czesaniu, goleniu (z zapewnionymi pomocami)

Mycie, kąpiel całego ciała:

Zależna całkowicie mycie i kąpanie przez osoby drugiej

Niezależna całkowicie

Korzystanie z WC:

Zależna całkowicie zdejmowanie, zakładanie ubrań, podcieranie

Potrzebuje trochę pomocy, ale może zrobić to sama

Całkowicie niezależna

Kontrolowanie oddawania stolca:

Nie kontroluje oddawania stolca lub wymaga lewatywy

Czasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe)

Kontroluje oddawanie stolca

Kontrolowanie oddawania moczu:

Nie kontroluje moczu lub ma założony cewnik

Czasami popuszcza mocz

Kontroluje oddawanie moczu

Skala Barthel

Suma punktów

/ 100

Flag_51

Flag_66

Flag_86

Flag_100

Total

Suma

Czy osoba prowadzi tryb życia leżąco-siedzący:

Nie

Tak, waga poniżej 70kg

Tak, waga powyżej 70kg

Skala oceny zdrowia psychicznego

Choroba Alzheimera/Demencja starcza - etapy (zaznacz najbardziej pasujący)

I etap choroby:

– brak objawów choroby w życiu codziennym
– brak objawów podczas badania lekarskiego (diagnoza lekarska)

II etap choroby:

– okresowe zaburzenia pamięci
– zapominanie nazw przedmiotów, imion
– tendencja do gubienia drobnych rzeczy

III etap choroby:

– problemy z przypominaniem nazw przedmiotów lub imion
– utrudnione wykonywanie codziennych czynności (widoczne dla rodziny)
– kłopoty z zapamiętywaniem imion nowo poznanych osób
– gubienie cennych przedmiotów
– upośledzenie zdolności planowania
– kłopoty z odtwarzaniem przeczytanej treści

IV etap choroby:

– zmniejszona zdolność przywoływania niedawnych wydarzeń
– błędne wykonywanie obliczeń (np. 100-2, 93-7)
– trudności przy złożonych zadaniach (planowanie obiadu, płacenie rachunków)
– mylenie wydarzeń z życia
– przygaszenie, wycofanie, spadek zainteresowania
– brak możliwości sprostania obowiązkom w życiu codziennym

V etap choroby:

– konieczna pomoc w części czynności życia codziennego
– trudności z przywołaniem ważnych informacji (adres, telefon, szkoła)
– mylenie miejsca pobytu, daty, dnia tygodnia, pory roku
– problemy z prostymi obliczeniami (np. 20-2)
– trudności z samodzielnym doborem garderoby

VI etap choroby:

– nasilające się zaburzenia pamięci i zachowania
– zmiana osobowości
– konieczna stała pomoc opiekunów
– utrata rozpoznawania bliskich i zdarzeń
– okresowe zapominanie imion opiekunów
– pomoc w ubieraniu się (mylenie części garderoby)
– zaburzenia snu i czuwania
– pomoc przy korzystaniu z toalety
– epizody nietrzymania moczu i stolca
– zmiany zachowania, złudzenia i omamy

VII etap choroby:

– brak kontaktu z otoczeniem
– utrata kontroli ruchów (pełna zależność od opiekunów)
– utrata płynności mowy (pojedyncze słowa)
– przewlekłe nietrzymanie moczu i stolca

Środki pomocnicze

Wymagane środki dodatkowe:

Brak wymaganych środków pomocniczych

Pielucho-majtki

Peg

Wózek inwalidzki

Chodzik

Cewnik foleya

Koncentrator tlenu

Sonda pokarmowa

Zmiany skórne

Zmiany skórne do leczenia opatrunkami:

Tak

Nie

Opis ewentualnych zmian skórnych

Miejsce odleżyn/zmian skórnych:

Nie występują

Kość ogonowa

Pośladki

Łokcie

Kostki i pięty

Pięta

Krawędź stopy

Inne

Stopień odleżyn/zmian skórnych:

Nie występują

I stopień

II stopień

III stopień

IV stopień

V stopień

Opis ewentualnych miejsc odleżyn/zmian skórnych (Inne)

Choroby przewlekłe, schorzenia, alergie, uczulenia

Znaczny niedosłuch (tj. aparat słuchowy)

Znaczne niedowidzenie

Choroby przewlekłe

Alergie:

Tak

Nie

Opis ewentualnych alergii

Dieta

Dieta spersonalizowana:

Brak diety/spożywa normalne posiłki

Cukrzycowa

Bezglutenowa

Wegańska lub wegetariańska

Lekkostrawna (problemy jelitowe)

Niskotłuszczowa

Miksowana

Indywidualna

Dodatkowe uwagi do diety

Dodatkowe uwagi

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę - LAWENDOWY DOM SENIORA Usługi Opiekuńcze Wojciech Matan z siedzibą ul. Tarniny 74, 05-830 Stara Wieś – administratora danych osobowych, dla potrzeb niezbędnych do kontaktu telefonicznego i/ lub e-mailowego związanego z przesłanym zapytaniem kontaktowym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).

Suma

Podsumowanie

Dane identyfikacyjne Pensjonariusza

Imię i Nazwisko

Wiek (lat)

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Dane identyfikacyjne Opiekuna

Imię i Nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Informacja o stanie zdrowia

Spożywanie posiłków

Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem

Utrzymanie higieny osobistej

Poruszanie się po powierzchniach płaskich

Schody

Ubieranie się i rozbieranie

Korzystanie z WC

Kontrolowanie oddawania stolca

Mycie, kąpiel całego ciała

Kontrolowanie oddawania moczu

Suma punktów: / 100

Mobilność

Osoba leżąco-siedząca (niechodząca)

Skala oceny zdrowia psychicznego

Choroba Alzheimera/Demencja starcza – etapy

Środki pomocnicze

Wymagane środki dodatkowe

Zmiany skórne

Zmiany skórne do leczenia opatrunkami

Opis ewentualnych zmian skórnych

Miejsce odleżyn/zmian skórnych

Miejsce odleżyn/zmian skórnych

Opis ewentualnych miejsc odleżyn/zmian skórnych (Inne)

Stopień odleżyn/zmian skórnych

Zaburzenia

Zaburzenia

Choroby przewlekłe, schorzenia, alergie, uczulenia

Choroby przewlekłe

Alergie

Opis ewentualnych alergii

Dieta

Dieta spersonalizowana

Dodatkowe uwagi do diety

Dodatkowe uwagi

Uwagi

Cena bazowa: od 5900 pln/msc zł

Dodatkowa kwota z formularza: 0 zł

Łączna cena: 0 zł

Możesz też pobrać tradycyjną kartę w formacie pdf

Karta-zgloszeniowa.pdf992 KB

Wypełnij i odeślij do nas na adres info@lawendowy.eu