Dane identyfikacyjne Pensjonariusza

Podstawowe dane osoby, której dotyczy zgłoszenie.

01

Imię/Imiona*Nazwisko*

Wiek (lat)*Waga (kg)*Wzrost (cm)*

Dane identyfikacyjne Opiekuna

Dane osoby, z którą możemy skontaktować się w sprawie wyceny.

02

Imię*Nazwisko*Adres email*Telefon kontaktowy*

Informacja o stanie zdrowia fizycznego

Skala Barthel — zaznacz odpowiedzi najbliższe obecnej sytuacji seniora.

03

Spożywanie posiłków*

Nie jest w stanie samodzielnie jeść0 pktPotrzebuje pomocy (krojenie, smarowanie) lub zmodyfikowanej diety (miks, rozdrabnianie)5 pktSamodzielnie, osoba niezależna10 pkt

Poruszanie się po powierzchniach płaskich*

Nie porusza się lub pokonuje mniej niż 50 metrów, zależny na wózku0 pktNiezależny na wózku5 pktSpacer z pomocą jednej osoby więcej niż 50 metrów10 pktNiezależna, może używać laski/kuli15 pkt

Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem*

Nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu0 pktWiększa pomoc (pomoc fizyczna, 1 lub 2 osoby)5 pktMniejsza pomoc (pomoc słowna lub fizyczna)10 pktSamodzielnie15 pkt

Schody*

Nie jest w stanie chodzić po schodach0 pktPotrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)5 pktOsoba samodzielna10 pkt

Ubieranie się i rozbieranie*

Zależny od innych osób0 pktPotrzebuje pomocy, ale część rzeczy wykonuje samodzielnie5 pktNiezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)10 pkt

Utrzymanie higieny osobistej*

Potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych: mycie zębów, twarzy, czesanie, golenie, podmywanie0 pktNiezależny przy myciu twarzy, zębów, czesaniu, goleniu, podmywaniu5 pkt

Mycie, kąpiel całego ciała*

Zależna całkowicie — mycie i kąpanie przez osobę drugą0 pktNiezależna całkowicie5 pkt

Korzystanie z WC*

Zależna całkowicie: zdejmowanie, zakładanie ubrań, podcieranie0 pktPotrzebuje trochę pomocy, ale może zrobić to sama5 pktCałkowicie niezależna10 pkt

Kontrolowanie oddawania stolca*

Nie kontroluje oddawania stolca lub wymaga lewatywy0 pktCzasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe)5 pktKontroluje oddawanie stolca10 pkt

Kontrolowanie oddawania moczu*

Nie kontroluje moczu lub ma założony cewnik0 pktCzasami popuszcza mocz5 pktKontroluje oddawanie moczu10 pkt

Czy osoba prowadzi tryb życia leżąco-siedzący?*

NieTak

Suma punktów0 / 100

Skala oceny zdrowia psychicznego*

Choroba Alzheimera / demencja starcza — zaznacz najbardziej pasujący etap.

04

I etap chorobyBrak objawów choroby w życiu codziennym oraz brak objawów podczas badania lekarskiego.II etap chorobyOkresowe zaburzenia pamięci, zapominanie nazw przedmiotów i imion, tendencja do gubienia drobnych rzeczy.III etap chorobyProblemy z przypominaniem nazw przedmiotów lub imion, utrudnione wykonywanie codziennych czynności, kłopoty z zapamiętywaniem, gubienie cennych przedmiotów i trudności z planowaniem.IV etap chorobyZmniejszona zdolność przywoływania niedawnych wydarzeń, trudności przy złożonych zadaniach, mylenie wydarzeń, przygaszenie i spadek zainteresowania.V etap chorobyKonieczna pomoc w części czynności życia codziennego, trudności z ważnymi informacjami, miejscem pobytu, datą i doborem garderoby.VI etap chorobyNasilające się zaburzenia pamięci i zachowania, konieczna stała pomoc opiekunów, zaburzenia snu, pomoc przy toalecie, epizody nietrzymania i zmiany zachowania.VII etap chorobyBrak kontaktu z otoczeniem, pełna zależność od opiekunów, utrata płynności mowy oraz przewlekłe nietrzymanie moczu i stolca.

Środki pomocnicze*

Zaznacz wymagane środki dodatkowe.

05

Zmiany skórne

Informacje o zmianach wymagających opatrunków oraz miejscach odleżyn.

06

Zmiany skórne do leczenia opatrunkami*

TakNie

Opis ewentualnych zmian skórnychOpis ewentualnych miejsc odleżyn/zmian skórnych (Inne)

Miejsce odleżyn / zmian skórnych*

Choroby przewlekłe, schorzenia, alergie, uczulenia

Dodatkowe informacje zdrowotne ważne przy organizacji opieki.

07

Znaczny niedosłuch (tj. aparat słuchowy)Znaczne niedowidzenie

Choroby przewlekłe

Alergie*